Que faire en cas de non remboursement de mutuelle santé ?

Les mutuelles de santé sont censées nous aider à payer les coûts de soins de santé, mais parfois, elles ne remboursent pas une consultation ou un soin

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles cela peut se produire. Découvrez lesquelles dans cet article.

Pourquoi une mutuelle santé ne rembourse-t-elle pas toujours ses adhérents ?

Les mutuelles n’ont pas l’obligation de rembourser leurs adhérents, car elles sont des entreprises privées. Toutefois, elles ont des contrats avec des prestataires de soins (médecin, hôpital…) pour fournir des soins et des services. Ces contrats peuvent prévoir des conditions de remboursement, notamment pour les actes médicaux qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale, comme le ticket modérateur ou les dépassements d’honoraires.

Quelles sont les raisons pour lesquelles une mutuelle santé peut refuser de rembourser un assuré ?

Il existe de nombreuses raisons de non prise en compte de remboursement par une mutuelle. Parfois, cela est dû à une simple erreur de facturation, parfois à une exclusion de sa couverture. Voici quelques-unes des raisons fréquentes de non-remboursement par une mutuelle :

  • L’assuré n’a pas de couverture pour le type de soins qu’ils ont reçus.
  • Il a dépassé le plafond de remboursement pour ses soins.
  • Il a réalisé une consultation avec un médecin qui n’est pas couvert par sa mutuelle ou qui est en dépassement d’honoraires.

Les raisons de non-remboursement de soins par les mutuelles peuvent aussi être liées au type de soins demandés, comme dans les cas suivants :

  • Le montant de la prestation est inférieur à celui pris en charge par la mutuelle.
  • La prestation n’est pas prise en charge par la complémentaire santé, car elle est considérée comme non-nécessaire.
  • La prestation est prise en charge par la mutuelle, mais le montant du remboursement est inférieur au montant de la prestation.
  • La demande de remboursement par télétransmission, ou le ticket modérateur, n’a pas fonctionné.
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Il est important de comprendre les raisons pour lesquelles on ne peut pas être remboursé par sa mutuelle afin de pouvoir choisir un contrat de complémentaire santé qui prendra en charge les prestations santé dont on a besoin.

Que faire en cas de refus de remboursement par sa mutuelle santé ?

Si une mutuelle santé refuse de rembourser les frais médicaux, il est possible de faire appel à un médiateur de la mutuelle. Si aucune solution n’est trouvée, il est possible de saisir le Tribunal d’instance de votre ville.

Existe-t-il des exceptions au refus de remboursement par une mutuelle santé ?

Le refus de remboursement par une mutuelle est rare. Il y a cependant quelques exceptions, notamment si vous avez souscrit une assurance auprès d’une compagnie d’assurance qui n’est pas agréée par la mutuelle. 

Comment bénéficier du remboursement de ma mutuelle si elle refuse de le faire ?

Vous pouvez bénéficier du remboursement de votre mutuelle si elle refuse de le faire en demandant à votre employeur ou à votre organisme de sécurité sociale de vous fournir une attestation de couverture complémentaire. Vous pouvez également contacter directement votre mutuelle et lui demander de fournir une attestation de couverture complémentaire santé.